糖尿病肾病患者如何制定降糖策略?

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  糖尿病肾脏病变(DKD)是糖尿病严重微血管并发症之一,已成为终末期肾脏病的常见原因。研究表明血糖控制欠佳与 DKD 的发生、发展密切相关,优化血糖控制可以有效减少或减慢 DKD 的发生、进展。在 2018 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会学术年会上,复旦大学附属华山医院内分泌科张朝云教授分享了 DKD 患者血糖控制策略。

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  图:上海复旦大学附属华山医院内分泌科 张朝云老师

  专家简介:张朝云,主任医师,副教授,现就职于复旦大学附属华山医院内分泌科。现任中华医学会糖尿病分会微血管并发症学组委员、中国微循环学会糖尿病与微循环委员会肾病学组副组长、中国神经科学学会神经内稳态和内分泌分会委员、中国垂体瘤协作组委会委员、上海市医学会糖尿病分会微血管并发症学组委员、中华糖尿病杂志通讯编委。

  严格控制血糖可以给糖尿病患者带来肾脏获益

  糖尿病控制与并发症研究(DCCT 研究)将一千多例 1 型糖尿病患者随机分到强化治疗组和常规治疗组,治疗的平均期限为 6.5 年,治疗结束后强化降糖组的平均糖化血红蛋白(HbA1c)为 7.3%,传统治疗组为 9.2%。糖尿病干预及并发症流行病学研究(EDIC)是 DCCT 队列的一项后继观察性研究,随访八年后两组平均 HbA1c水平分别是 7.9% 和 8.0 %。

  DCCT 研究结果显示强化降糖可以显著降低 1 型糖尿病患者的尿微量白蛋白尿发生率,而 EDIC 研究则发现在强化干预停止后,之前被分到强化治疗组的患者微量白蛋白尿发生率继续下降,说明 1 型糖尿病患者早期严格的血糖控制可以带来持续肾脏获益。DCCT 和 EDIC 研究还发现,与传统治疗相比,强化治疗可以降低 1 型糖尿病患者肾小球滤过率受损的风险。

  对于 2 型糖尿病患者,严格控制血糖带来肾脏获益的证据更多。包括针对新诊断 2 型糖尿病患者的 UKPDS 研究;针对病程在 10 年左右的 2 型糖尿病患者经典的 ADVANCE 研究、ACCORD 研究和 VADT 研究,这四项研究结果都显示强化降糖治疗可以降低患者微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的发生率。

  DKD 患者的血糖控制应遵循个体化原则,防止发生低血糖

  2014 年版《中国糖尿病肾病防治专家共识》推荐 DKD 患者的血糖控制目标为 HbA1c不超过 7%,对中老年患者,HbA1c 控制目标适当放宽至不超过 7%~9%。2017 年 ADA 糖尿病诊疗标准推荐对于合并晚期慢性肾脏疾病(CKD)的患者,可采用较宽松的 HbA1c目标(如<8%)。

  国内外指南均强调 DKD 患者的血糖控制应遵循个体化原则,防止发生低血糖。

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